Peenise tüükad on meeste kõige levinum sugulisel teel leviv haigus ja neid põhjustab inimese papilloomiviirus (HPV). Peenise tüükad esinevad tavaliselt pehmete, lihavärvi kuni pruunide naastudena peenise peal ja varrel.
Peenise tüükade praeguse mõistmise, diagnoosimise ja ravi kohta värske teabe saamiseks viidi läbi ülevaade, kasutades selliseid võtmetermineid ja fraase nagu "peenise tüükad" ja "suguelundite tüükad". Otsingustrateegia hõlmas metaanalüüsi, randomiseeritud kontrollitud uuringuid, kliinilisi uuringuid, vaatlusuuringuid ja ülevaateid.
Epidemioloogia
HPV-nakkus on maailmas kõige levinum sugulisel teel leviv haigus. HPV-ga nakatumine ei tähenda, et inimesel tekivad kondüloomid. Arvatakse, et 0, 5–5% seksuaalselt aktiivsetest noortest täiskasvanud meestest on füüsilisel läbivaatusel kondüloomid. Haiguse kõrgaeg on 25-29 aastat.
Etiopatogenees
HPV on ümbriseta kapsiidi kaheahelaline DNA viirus, mis kuulub perekonda Papillomaviridae ja nakatab ainult inimesi. Viirusel on 8 kiloaluse pikkune ringikujuline genoom, mis kodeerib kaheksat geeni, sealhulgas kahe kapseldava struktuurvalgu, nimelt L1 ja L2 geene. L1 sisaldavat viiruselaadset osakest kasutatakse HPV vaktsiinide tootmisel. L1 ja L2 vahendavad HPV infektsiooni.
Samuti on võimalik korraga nakatuda erinevat tüüpi HPV-sse. Täiskasvanutel levib suguelundite HPV-nakkus peamiselt seksuaalse kontakti kaudu ja harvemini oraalseksi, nahk-naha ja fomiidi kaudu. Lastel võib HPV-nakkus tekkida seksuaalse kuritarvitamise, vertikaalse leviku, eneseinfektsiooni, lähikontakti kaudu ja fomiitide kaudu nakatumise tagajärjel. HPV tungib läbi naha või limaskestade mikrotraumade epidermise basaalkihi rakkudesse.
Nakkuse peiteaeg on 3 nädalat kuni 8 kuud, keskmiselt 2-4 kuud. Seda haigust esineb sagedamini isikutel, kellel on järgmised eelsoodumused: immuunpuudulikkus, kaitsmata seksuaalvahekord, mitu seksuaalpartnerit, mitme seksuaalpartneriga seksuaalpartner, anamneesis sugulisel teel levivad infektsioonid, varajane seksuaalne aktiivsus, lühem ajavahemik kohtumiste vahel. uus partner ja seksuaalvahekord, temaga koos elamine, ümberlõikamata jätmine ja suitsetamine. Teised eelsoodumuslikud tegurid on niiskus, leotamine, trauma ja epiteeli defektid peenise piirkonnas.
Histopatoloogia
Histoloogilisel uurimisel tuvastatakse papillomatoosi, fokaalset parakeratoosi, raskekujulist akantoosi, mitut vakuoleeritud koilotsüüti, veresoonte laienemist ja suuri keratohüaliini graanuleid.
Kliinilised ilmingud
Peenise tüükad on tavaliselt asümptomaatilised ja võivad aeg-ajalt põhjustada sügelust või valu. Kondüloomid paiknevad tavaliselt frenulumil, peenisel, eesnaha sisepinnal ja koronaalsel vagul. Haiguse alguses paistavad peenise tüükad tavaliselt väikeste, diskreetsete, pehmete, siledate, pärlitaoliste kuplikujuliste paapulidena.
Kahjustused võivad esineda üksikult või rühmadena (rühmitatuna). Need võivad olla käpalised või laiapõhjalised (istuvad). Aja jooksul võivad paapulid ühineda naastudeks. Tüükad võivad olla filiformsed, eksofüütsed, papillomatoosilised, verrukoossed, hüperkeratootilised, tserebriformsed, seenekujulised või lillkapsakujulised. Värvus võib olla lihavärvi, roosa, erütematoosne, pruun, violetne või hüperpigmenteeritud.
Diagnoos
Diagnoos tehakse kliiniliselt, tavaliselt ajaloo ja läbivaatuse põhjal. Dermoskoopia ja in vivo konfokaalne mikroskoopia aitavad parandada diagnostilist täpsust. Morfoloogiliselt võivad tüükad varieeruda sõrmekujulistest ja käbikujulistest kuni mosaiikideni. Vaskularisatsiooni tunnuste hulgas võib leida glomerulaar-, juuksenõel- ja täpikujulisi veresooni. Papilloomoos on tüükade lahutamatu tunnus. Mõned autorid soovitavad kasutada peenise tüükade diagnoosimise hõlbustamiseks äädikhappe testi (tüügaste pinna valgendamine äädikhappe kasutamisel).
Selle testi tundlikkus on hüperplastiliste peenise tüükade puhul kõrge, kuid teist tüüpi peenise tüükade ja subkliiniliste nakatunud piirkondade puhul peetakse tundlikkust madalaks. Naha biopsia on harva õigustatud, kuid seda tuleks kaaluda ebatüüpiliste tunnuste (nt ebatüüpiline pigmentatsioon, induratsioon, alusstruktuuridele kinnitumine, kõva konsistents, haavandid või verejooks) olemasolul, kui diagnoos on ebakindel või tüügaste puhul, mis ei allu ravile. erinevaid ravimeetodeid. Kuigi mõned autorid pakuvad PCR-diagnostikat muu hulgas pahaloomulise kasvaja riski määrava HPV tüübi määramiseks, ei ole HPV tüpiseerimine tavapraktikas soovitatav.
Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnostika hõlmab pärlmutterpeenise papuleid, Fordyce'i graanuleid, akrohhordoneid, süüfilise kondüloomi, molluscum contagiosum, granuloomi annulare, lichen planus, lichen planus, seborroiline keratoos, epidermaalne nevus, kapillaaride varikoosne lümfangioom, lümfogranuloom, postvenereaalne lümfangioom, sc. , schwannoom, bovenoidne papuloos ja lamerakk-kartsinoom.
Peenise pärlmutterpapulidEsinevad asümptomaatiliselt, väikeste, siledate, pehmete, kollakate, pärlvalgete või lihavärviliste, koonuse- või kuplikujuliste paapulidena läbimõõduga 1–4 mm. Kahjustused on tavaliselt ühtlase suuruse ja kujuga ning jaotunud sümmeetriliselt. Tavaliselt paiknevad paapulid ühe-, kahe- või mitmereana ringis ümber peenise võra ja soone. Paapulid kipuvad olema märgatavamad võra seljaosas ja vähem märgatavad frenuluse suunas.
Fordyce graanulid- need on suurenenud rasunäärmed. Peenise peas ja varres on Fordyce'i graanulid asümptomaatilised, eraldatud või rühmitatud, diskreetsed, kreemjaskollased, siledad papulid läbimõõduga 1–2 mm. Need papulid on peenise varrel märgatavamad erektsiooni ajal või eesnaha tõmbamisel. Mõnikord võib nendest graanulitest välja pigistada tiheda kriiditaolise või juustutaolise materjali.
Akrokordonid, tuntud ka kui skintags ("nahamärgised"), on pehmed, lihavärvi kuni tumepruunid, käpalised või laiapõhjalised sileda kontuuriga nahakasvud. Mõnikord võivad need olla hüperkeratootilised või tüükalised. Enamiku akrohordide läbimõõt on 2–5 mm, kuigi mõnikord võivad need olla suuremad, eriti kubemes. Akrokordonid võivad ilmuda peaaegu igale kehaosale, kuid kõige sagedamini on neid näha kaelal ja triibulistes piirkondades. Kui need ilmuvad peenise piirkonda, võivad nad jäljendada peenise tüükaid.
Kondüloomid lata- Need on nahakahjustused sekundaarse süüfilise korral, mille põhjustab spiroheet, Treponema pallidum. Kliiniliselt ilmnevad kondüloomid niiskete, hallikasvalgete, sametiste, lamedate või lillkapsataoliste, laiade papulade või naastudena. Need kipuvad arenema suguelundite ja kõhukelme soojades ja niisketes piirkondades. Sekundaarset süüfilist iseloomustab mittesügelev hajus sümmeetriline makulopapulaarne lööve kehatüvel, peopesadel ja jalataldadel. Süsteemsete ilmingute hulka kuuluvad peavalu, väsimus, farüngiit, müalgia ja artralgia. Suu limaskestal võivad tekkida erütematoossed või valkjad lööbed, samuti alopeetsia ja generaliseerunud lümfadenopaatia.
Rõngakujuline granuloomon pärisnaha ja nahaaluse koe healoomuline iseparanev põletikuline haigus. Patoloogiat iseloomustavad asümptomaatilised, kindlad, pruunikaslillad, erütematoossed või lihavärvi papulid, mis on tavaliselt paigutatud rõngasse. Seisundi edenedes võib täheldada tsentraalset involutsiooni. Paapulide rõngas kasvab sageli kokku, moodustades rõngakujulise naastu. Granuloom paikneb tavaliselt distaalsete jäsemete sirutajakõõluse pindadel, kuid seda võib tuvastada ka võllil ja peenisel.
Naha tasapinnaline samblikon krooniline põletikuline dermatoos, mis avaldub lamedate hulknurksete, lillade, sügelevate papulite ja naastudena. Kõige sagedamini ilmneb lööve käte, selja, torso, säärte, pahkluude ja peenise pea painutuspindadel. Ligikaudu 25% kahjustustest esineb suguelunditel.
Epidermaalne nevuson embrüonaalsest ektodermist tekkiv hamartoom, mis eristub keratinotsüütideks, apokriinnäärmeteks, ekriinnäärmeteks, juuksefolliikuliteks ja rasunäärmeteks. Klassikaline kahjustus on üksildane, asümptomaatiline, hästi piiritletud naast, mis järgib Blaschko jooni. Tavaliselt algab haigus esimesel eluaastal. Värvus varieerub viljalihast kollase ja pruunini. Aja jooksul võib kahjustus pakseneda ja muutuda tüükaliseks.
Kapillaaride varikoosne lümfangioom on naha ja nahaaluste lümfisõlmede healoomuline kotikeste laienemine. Seda seisundit iseloomustavad konnakude meenutavad villide kobarad. Värvus oleneb sisust: valkjas, kollakas või helepruun värvus on tingitud lümfivedeliku värvusest ning punakas või sinakas värvus punaste vereliblede esinemisest lümfivedelikus verejooksu tagajärjel. Villid võivad muutuda ja omandada tüükalise välimuse. Kõige sagedamini leitakse jäsemetel, harvem suguelundite piirkonnas.
Lümfogranuloom venereumon Chlamydia trachomatis'e põhjustatud sugulisel teel leviv haigus. Seda haigust iseloomustab mööduv valutu genitaalpaapul ja harvem erosioon, haavand või pustul, millele järgneb kubeme- ja/või reieluu lümfadenopaatia, mida tuntakse kui muhke.
Tavaliselt,süringoomidon asümptomaatilised, väikesed, pehmed või tihedad, lihavärvi või pruunid paapulid läbimõõduga 1–3 mm. Tavaliselt leidub neid periorbitaalsetes piirkondades ja põskedel. Süringoomid võivad aga tekkida peenisel ja tuharatel. Kui süringoomid paiknevad peenisel, võib neid segi ajada peenise tüükadega.
Schwannomas- Need on Schwanni rakkudest pärinevad kasvajad. Peenise Schwannoma esineb tavaliselt üksiku asümptomaatilise aeglaselt kasvava sõlmena peenise võlli dorsaalsel küljel.
Bowenoidne papulooson vähieelne fokaalne intraepidermaalne düsplaasia, mis ilmneb tavaliselt mitmete punakaspruunide papulite või naastudena anogenitaalses piirkonnas, eriti peenises. Patoloogia on kooskõlas lamerakk-kartsinoomiga in situ. Progressioon invasiivseks lamerakk-kartsinoomiks esineb 2–3% juhtudest.
Tavaliselt,lamerakk-kartsinoompeenis avaldub sõlme, haavandi või erütematoosse kahjustusena. Lööve võib olla tüükaline, leukoplaakia või skleroos. Kõige eelistatum koht on peenisepea, millele järgneb eesnahk ja peenise vars.
Tüsistused
Peenise tüükad võivad põhjustada patsiendile ja tema seksuaalpartnerile märkimisväärset muret või stressi oma kosmeetilise välimuse ja nakkavuse, häbimärgistamise, tulevase viljakuse ja vähiriski pärast ning nende seose tõttu teiste sugulisel teel levivate haigustega. Hinnanguliselt on 20–34% haigetest patsientidest sugulisel teel levivad haigused. Patsiendid kogevad sageli süütunnet, häbi, madalat enesehinnangut ja hirmu. Peenise tüükadega inimestel on terve elanikkonnaga võrreldes suurem seksuaalfunktsiooni häirete, depressiooni ja ärevuse määr. Sellel seisundil võib olla negatiivne psühhosotsiaalne mõju patsiendile ja negatiivne mõju tema elukvaliteedile. Suured eksofüütilised kahjustused võivad veritseda, põhjustada ureetra obstruktsiooni ja segada seksuaalvahekorda. Pahaloomuline transformatsioon on haruldane, välja arvatud immuunpuudulikkusega inimestel. Peenise tüükadega patsientidel on kõrge riskiga HPV-ga nakatumise tõttu suurem risk anogenitaalvähi, peavähi ja kaelavähi tekkeks.
Prognoos
Kui ravi ei toimu, võivad kondüloomid iseenesest taanduda, jääda muutumatuks või suureneda ja suureneda. Ligikaudu kolmandik peenise tüükadest taandub ilma ravita ja keskmine aeg nende kadumiseni on ligikaudu 9 kuud. Nõuetekohase ravi korral kaob 35–100% tüükadest 3–16 nädala jooksul. Kuigi tüükad taanduvad, võib HPV-nakkus püsida, mis võib põhjustada kordumist. Retsidiivide esinemissagedus on 25–67% 6 kuu jooksul pärast ravi. Subkliinilise infektsiooni, korduva infektsiooni (taasinfektsiooniga) pärast seksuaalvahekorda ja immuunpuudulikkuse korral esineb suurem protsent retsidiividest.
Ravi
Peenise tüügaste aktiivne ravi on eelistatavam kui jälgimine, kuna see viib kahjustuste kiirema paranemiseni, vähendab hirmu partneri nakatumise ees, leevendab emotsionaalset stressi, parandab kosmeetilist välimust, vähendab peenise kahjustustega seotud sotsiaalset häbimärgistamist ja leevendab sümptomeid (nt. sügelus, valulikkus või verejooks). Peenise tüükad, mis püsivad kauem kui 2 aastat, lahenevad iseenesest palju väiksema tõenäosusega, seega tuleks esmalt pakkuda aktiivset ravi. Seksuaalpartnerite nõustamine on kohustuslik. Soovitatav on ka sugulisel teel levivate haiguste sõeluuringud.
Aktiivravi võib jagada mehaaniliseks, keemiliseks, immunomoduleerivaks ja viirusevastaseks. Erinevate ravimeetodite üksikasjalikke võrdlusi on väga vähe. Tõhusus varieerub sõltuvalt ravimeetodist. Siiani pole tõestatud, et ükski ravi oleks teistest ravimeetoditest järjekindlalt parem. Ravi valik peaks sõltuma arsti oskuste tasemest, patsiendi eelistustest ja ravitaluvusest, samuti tüügaste arvust ja haiguse tõsidusest. Arvesse tuleks võtta ka ravi võrdlevat efektiivsust, manustamise lihtsust, kõrvaltoimeid, maksumust ja kättesaadavust. Üldiselt peetakse ise manustatavat ravi vähem tõhusaks kui ise manustatavat ravi.
Patsient ravib kodus (vastavalt arsti ettekirjutusele)
Kliinikus kasutatavad ravimeetodid
Kliinikus kasutatavad meetodid hõlmavad podofülliini, vedela lämmastiku krüoteraapiat, bikloroäädikhapet või trikloroäädikhapet, suukaudset tsimetidiini, kirurgilist ekstsisiooni, elektrokauteeriat ja süsinikdioksiidi laserteraapiat.
Vedel podofülliin 25%, mis on saadud podofüllotoksiinist, peatab mitoosi ja põhjustab kudede nekroosi. Ravimit kantakse otse peenise tüükale kord nädalas 6 nädala jooksul (maksimaalselt 0, 5 ml ravi kohta). Podofülliini tuleb maha pesta 1–4 tundi pärast ravi ja seda ei tohi kanda naha kõrge niiskusega piirkondadele. Tüügaste eemaldamise efektiivsus ulatub 62% -ni. Arvestades teateid podofülliini kasutamisega seotud toksilisusest, sealhulgas surmast, eelistatakse podofiloksi, millel on palju parem ohutusprofiil.
Vedelat lämmastikku, mis on peenise tüükade ravimise valikmeetod, võib kanda pihustuspudeli või vatiotsaga aplikaatoriga otse tüükale ja 2 mm ulatuses selle ümber. Vedel lämmastik põhjustab koekahjustusi ja rakusurma, jäädes kiiresti jääkristallide moodustamiseks. Tüügaste hävitamiseks vajalik minimaalne temperatuur on -50°C, kuigi mõned autorid usuvad, et ka -20°C on tõhus.
Tüügaste eemaldamise efektiivsus ulatub 75% -ni. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad valu ravi ajal, erüteem, ketendus, villid, erosioon, haavandid ja düspigmentatsioon manustamiskohas. Hiljutine II faasi paralleelne randomiseeritud uuring 16 kondüloomiga Iraani mehega näitas, et krüoteraapia, milles kasutati Wartneri preparaati, mis sisaldas 75% dimetüüleetri ja 25% propaani segu, oli samuti efektiivne. Selle järelduse kinnitamiseks või ümberlükkamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Peab ütlema, et Wartneri koostisega krüoteraapia on vähem efektiivne kui vedela lämmastikuga krüoteraapia.
Bikloroäädikhapet ja trikloroäädikhapet saab kasutada väikeste peenise tüükade raviks, kuna nende võime nahka tungida on piiratud. Kõik need happed toimivad valkude koaguleerimise teel, millele järgneb rakkude hävitamine ja järelikult peenise tüüka eemaldamine. Manustamiskohas võib tekkida põletustunne. Retsidiivid pärast bikloroäädik- või trikloroäädikhappe kasutamist esinevad sama sageli kui teiste meetodite puhul. Ravimeid võib kasutada kuni kolm korda nädalas. Tüügaste eemaldamise efektiivsus on vahemikus 64–88%.
Elektrokoagulatsioon, laserteraapia, süsihappegaaslaser või kirurgiline ekstsisioon toimivad tüüka mehaanilise hävitamise teel ja neid saab kasutada juhtudel, kui on tekkinud üsna suur soolatüügas või konservatiivsete ravimeetoditega raskesti eemaldatav tüügaste kobar. Mehaanilistel ravimeetoditel on kõrgeim efektiivsuse protsent, kuid nende kasutamisel on suurem risk nahale armide tekkeks. Protseduuri ajal ebamugavustunnet ja valu vähendavate meetmetena tuleks käsitleda lokaalanesteesiat, mida rakendatakse ummistumata kahjustustele 20 minutit enne protseduuri, või lokaalanesteetikumide segu, mida kasutatakse oklusiooniga kahjustustele üks tund enne protseduuri. Suurte kahjustuste kirurgiliseks eemaldamiseks võib kasutada üldanesteesiat.
Alternatiivsed ravimeetodid
Patsiendid, kes ei allu esmavaliku ravile, võivad reageerida teistele ravimeetoditele või nende kombinatsioonile. Teise valiku ravi hõlmab paikset, intralesionaalset või intravenoosset tsidofoviiri, paikset 5-fluorouratsiili ja paikset ingenoolmebutaati.
Viirusevastast ravi tsidofoviiriga võib kaaluda immuunpuudulikkusega patsientidel, kellel on ravile alluvad tüükad. Tsidofoviir on atsükliline nukleosiidfosfonaat, mis inhibeerib konkureerivalt viiruse DNA polümeraasi, takistades seeläbi viiruse replikatsiooni.
Paikselt manustatava (intralesionaalse) tsidofoviiri kõrvaltoimete hulka kuuluvad ärritus, erosioon, põletikujärgsed pigmendimuutused ja pindmised armid manustamiskohas. Intravenoosse tsidofoviiri peamine kõrvaltoime on nefrotoksilisus, mida saab ennetada soolalahuse ja probenetsiidiga.
Ärahoidmine
Suguelundite tüükaid saab teatud määral ennetada, lükates edasi seksuaalset tegevust ja piirates seksuaalpartnerite arvu. Latekskondoomid vähendavad järjepideval ja korrektsel kasutamisel HPV levikut. Anogenitaalsete tüükadega seksuaalpartnereid tuleb ravida.
HPV vaktsiinid on nakkuse esmasel ennetamisel tõhusad enne seksuaalset tegevust. Seda seetõttu, et vaktsiinid ei paku kaitset haiguste eest, mis on põhjustatud HPV vaktsiinitüüpidest, mille isik omandas varasema seksuaalse tegevuse kaudu. Haiguste tõrje ja ennetamise keskuste immuniseerimistavade nõuandekomitee, Ameerika Pediaatrite Akadeemia, Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledži, Ameerika Perepraktika Akadeemia ja Rahvusvaheline Inimese Papilloomiviiruse Ühing soovitavad tüdrukute ja poiste rutiinset vaktsineerimist. HPV vaktsiin.
Vaktsineerimise sihtvanus on tüdrukutel ja poistel 11–12 aastat. Vaktsiini võib manustada juba 9-aastaselt. Kolm HPV vaktsiini annust tuleb manustada 0. kuul, 1. kuni 2. kuul (tavaliselt 2. kuul) ja 6. kuul. Järelvaktsineerimine on näidustatud alla 21-aastastele meestele ja alla 26-aastastele naistele, kui nad ei ole sihtvanuses vaktsineeritud. Vaktsineerida soovitatakse ka alla 26-aastastel gei- või immuunkompetentsetel meestel, kui nad ei ole varem vaktsineeritud. Vaktsineerimine vähendab HPV-sse nakatumise ja sellele järgneva peenise tüükade ja peenisevähi tekke tõenäosust. Nii meeste kui naiste vaktsineerimine on peenise kondüloomide tekkeriski vähendamisel kasulikum kui ainult meeste vaktsineerimine, kuna mehed võivad HPV-nakkuse saada oma seksuaalpartneritelt. Anogenitaalsete tüükade levimus vähenes 2008. aastast 2014. aastani oluliselt seoses HPV vaktsiini kasutuselevõtuga.
Järeldus
Peenise tüükad on HPV põhjustatud sugulisel teel leviv haigus. Sellel patoloogial võib olla negatiivne psühhosotsiaalne mõju patsiendile ja negatiivne mõju tema elukvaliteedile. Kuigi ligikaudu kolmandik peenise tüükadest taandub ilma ravita, eelistatakse aktiivset ravi, et kiirendada tüügaste taandumist, vähendada nakkushirmu, vähendada emotsionaalset stressi, parandada kosmeetilist välimust, vähendada peenise kahjustustega seotud sotsiaalset häbimärgistamist ja leevendada sümptomeid.
Aktiivsed ravimeetodid võivad olla mehaanilised, keemilised, immunomoduleerivad ja viirusevastased ning sageli kombineeritud. Siiani ei ole ükski ravi osutunud teistest parem. Ravimeetodi valik peaks sõltuma arsti selle meetodi oskuse tasemest, patsiendi ravieelistusest ja -taluvusest, samuti tüügaste arvust ja haiguse tõsidusest. Arvesse tuleks võtta ka ravi võrdlevat efektiivsust, kasutusmugavust, kõrvaltoimeid, maksumust ja kättesaadavust. HPV vaktsiinid enne seksuaalset tegevust on tõhusad nakkuse esmasel ennetamisel. Vaktsineerimise sihtvanus on nii tüdrukutel kui poistel 11–12 aastat.